Инсульт – термин, объединяющий состояния, связанные с нарушением мозгового кровообращения. Соответственно, клиника заболевания будет отличаться. При возникновении некроза тканей мозга ведут речь об ишемическом инсульте. Состояние опасно своими последствиями и требует принятия экстренных мер.

Понятие о заболевании

Состояние обусловлено некрозом участка тканей на фоне нарушения кровоснабжения головного мозга кровью по причине закупорки артерий. Выделяется два варианта развития патологии:

• Закупорка сосуда, в результате чего участок размягчается на фоне недостаточного кровоснабжения. Причиной может быть тромб, расслоение сосуда, воспаление стенок артерий.

• Кровоизлияние в ткани мозга в результате разрыва сосуда, что приводит к пропитыванию мозгового вещества кровью.

Классификация заболевания

Ишемический инсульт классифицируется исходя из различных факторов:

• по механизму развития;

• по скорости развития и продолжительности повреждения;

• по тяжести состояния больного;

• по локализации очага.

Последнее имеет особенно важное значение в классификации. В связи с этим выделяется:

• правосторонний – характеризуется отсутствием движения с левой стороны тела;

• левосторонний – сопровождается нарушением речи, восприятия ситуации, параличом правой стороны тела;

• стволовой – вовлекает ствол мозга, что сопровождается нарушением речи, зрения, дыхания, работы сердца;

• мозжечковый – протекает с нарушением координации движения, выраженным головокружением и потерей чувствительности мышц лица.

Ишемический и геморрагический инсульт

Клинические проявления и вероятные последствия во многом зависят от причины развития нарушения. То есть наиболее важное значение имеет факт кровоизлияния или нарушения кровоснабжения по причине закупорки. Соответственно, выделяется два типа инсульта. Важно понимать, как развивается геморрагический или ишемический инсульт, что это такое и какая тактика лечения должна применяться:

• Геморрагический. Обусловлен разрывом сосуда, что вызывает кровоизлияние в ткани вещества либо под оболочки.

• Ишемический. Развивается в результате полной либо частичной закупорки просвета сосуда, отвечающего за питание тканей головного мозга. Встречается значительно чаще по сравнению с геморрагическим.

Стадии инсульта

Симптомы ишемического инсульта зависят от этапа течения заболевания. В связи с этим выделяется несколько периодов:

• острейший – протекает в течение 3 суток, при этом первые три часа еще есть возможность использовать тромбоэмболические средства системного действия;

• острый – продолжается до 4 недель;

• ранний реабилитационный – продолжается до полугода;

• поздний восстановительный – продолжается до 2 лет;

• период остаточных явлений – начинается через 2 года после перенесенного инсульта.

Причины и факторы развития

Выделяется несколько форм инсульта, соответственно, причины будут отличаться:

• Атеротромботический развивается по причине закупорки тромбом крупных сосудов. Первые признаки часто появляются во сне, постепенно клиника нарастает, нарушения развиваются ступенеобразно.

• Кардиоэмболический формируется при закупорке артерии. Развивается остро, вызывает неврологические нарушения, может осложняться геморрагическим инсультом.

• Гемодинамический развивается по причине снижения давления и уменьшения объема выброса крови.

• Лакунарный формируется на фоне гипертонии при поражении сосудов, отходящих от артерии. Клиника нарастает постепенно, при этом она может отличаться от привычных симптомов инсульта.

• Реологический развивается по причине нарушения вязкости крови, что вызывает слабо выраженные неврологические нарушения.

Помимо причин заболевания стоит выделить факторы риска, которые повышают риски инсульта. К ним относятся:

• наследственные заболевания, в частности, гемофилия;

• чрезмерное количество стрессов, постоянная усталость;

• лишний вес, ожирение;

• нарушения обменных процессов, сахарный диабет;

• сердечные заболевания, аритмия;

• атеросклероз, изменение липидного обмена;

• вредные привычки.

Признаки патологии

Состояние больного зависит от того, какой именно участок головного мозга пострадал.

Инфаркт мозга в бассейне СМА

При нарушении кровоснабжения в области средней мозговой артерии возможно нарушение движения глазных яблок и головы в целом в сторону поражения. Основным симптомом становится парез, возникающий на противоположной стороне от поражения, и снижение чувствительности. При большом участке нарушения кровоснабжения взгляд больного фиксируется в направлении в сторону поражения. Пациенты не ориентируются в пространстве, эмоциональное состояние нарушено.

Выраженность пареза напрямую зависит от объема поражения. Это может быть только лицо, верхняя конечность, вся половина тела.

Инфаркт мозга в бассейне ПМА

В этом случае характерным признаком будут двигательные нарушения. При закупорке кортикальных сосудов отмечаются нарушения двигательной функции в области стопы или всей нижней конечности. Парез в области верхних конечностей, как правило, выражен слабо. То же касается мышц лица.

Инфаркт мозга в бассейне ЗМА

При закупорке задней артерии возникает нарушение кровообращения в области затылочной височной доли. В этом случае характерными признаками будут нарушения зрения, причем на противоположной стороне от поражения. Не исключены у пациента галлюцинации, фотопсии.

Инфаркт мозга в вертебробазилярном бассейне

Возникает в результате нарушения проходимости базилярной артерии. Проявляется признаками нарушения функции черепных нервов. В случае, если поражена позвоночная артерия, возникает синдром Валленберга.

Диагностика

Выраженность последствий при ишемическом инсульте зависит от ранней диагностики и тактики лечения. Примечательно, что характерная клиника отмечается только в 70% случаев, что затрудняет постановку диагноза.

Для определения очагов инсульта важно не только осмотреть пациента, но и опросить его, оценить анамнез, провести обследования, которые позволяют сразу получить результаты. Диагностика выполняется в следующей последовательности.

Догоспитальная диагностика

Является наиболее важной при оценке состояния пациента с подозрением на острое нарушение кровообращения. Врач определяет состояние сердца, сосудов, дыхательные функции. Для определения локализации очага выполняется неврологический осмотр, в ходе которого оценивается сознание пациента, его реакция на окружающую ситуацию, признаки очаговых нарушений (парезы, параличи, снижение чувствительности).

Инструментальная диагностика

При остром инфаркте пациента сразу направляют на МРТ. Это позволит максимально точно определить очаг и степень нарушения. Как правило, в ходе МРТ уже в первые сутки отчетливо видны изменения в тканях у 80% пациентов.

На КТ изменения можно заметить через 12-24 часов после приступа.  При поражении ствола мозга изменения могут остаться незамеченными даже на 3-5 день. Поэтому большую ценность представляет именно МРТ.

Дифференциальная диагностика

Диагностика ишемического инсульта обязательно включает дифференциацию с состояниями со схожей клиникой. Как правило, для этого назначается люмбальная пункция. При этом предварительно исключаются противопоказаний к ней. При инсульте спинномозговая жидкость всегда прозрачная. В ней содержится нормальное количество белков.

Лечение ишемического инсульта

При ишемическом инсульте важно крайне быстро начать лечение. При подозрении на нарушение кровообращения показана экстренная госпитализация.

Первая помощь больному

При появлении первых признаков нарушения мозгового кровообращения необходимо сразу вызвать врача. До приезда бригады скорой помощи проводятся элементарные мероприятия для облегчения состояния больного:

• человека следует уложить горизонтально, приподняв головной конец, например, положив несколько подушек;

• нужно обеспечить приток воздуха – открыть окно, расстегнуть ворот, ослабить галстук;

• важно контролировать показатели артериального давления, в случае повышения необходимо дать лекарство, которое было ранее назначено врачом.

Категорически запрещено давать человеку сосудорасширяющие средства. Это может ухудшить состояние тканей головного мозга. После приезда бригады скорой помощи проводится госпитализация больного в реанимационное отделение.

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия может быть базисной и специфической. Первая включает:

• препараты для нормализации дыхания и процесса кровообращения;

• средства для нормализации обменных процессов и восполнения объема крови;

• лекарства для нормализации давления;

• контроль за температурой тела, в случае повышения выше 37,5 градусов показаны анальгетики-антипиретики;

• препараты для устранения головной боли;

• средства для снятия судорог в случае их присутствия;

• контроль за показателем уровня глюкозы в крови и его нормализация в случае повышения.

Специфическая терапия направлена на защиту нервных клеток и восстановление функций пораженных участков мозга. Первыми назначаются средства для растворения тромбов. Начинать введение препаратов при ишемическом инсульте необходимо в первые часы после начала приступа. Для восстановления функций используются нейропаранты, а для защиты здоровых клеток назначаются нейропротекторы. Отдельные средства оказывают сразу два эффекта, что позволяет их применять в терапии инсульта.

Независимо от тяжести состояния пациенты находятся в отделении реанимации до стабилизации состояния. Первые этапы реабилитации начинаются там же.

Препараты после приступа

Крайне важно не допустить повторного приступа, поэтому после выписки пациента из больницы решается вопрос того, как лечить ишемический инсульт вне острой стадии. Как правило, используются препараты для нормализации артериального давления. Средства выбираются в индивидуальном порядке под врачебным контролем, так как реакция организма и дозировка могут сильно отличаться у больных. В связи с этим выбор эффективного средства следует сделать еще во время стационарного лечения.

Уместными будут антидепрессанты для устранения депрессивного состояния. Это позволит не только справиться с чувством страха, но и даст возможность уменьшить выраженность негативных последствий на фоне нарушения мозгового кровообращения.

Положительный эффект отмечается от применения антиагрегантов. Назначаются средства после исключения противопоказаний. К препаратам данной группы относятся:

• ацетилсалициловая кислота;

• блокаторы гликопротеиновых рецепторов;

• препараты на основе Гинкго Билоба;

• блокаторы АДФ-рецепторов;

• ингибиторы фосфодиэстеразы.

Продолжительность применения лекарственных средств определяется лечащим врачом.

Хирургическое лечение

Лечение ишемического инсульта может включать хирургическое вмешательство. Так, вентрикулярное дренирование позволяет снизить риск летального исхода в три раза при окклюзионной гидроцефалии. Также используется гемикраниоэктомия. Особенно техника эффективна с целью профилактики внутричерепного давления при обширном поражении тканей. Показаниями к операции будут:

• обширный инфаркт в бассейне СМА;

• ранний период приступа (до 5 часов от первых симптомов);

• снижение плотности на участке более 50% бассейна СМА;

• смещение срединных структур более, чем на 7,5 мм;

• смещение структур на 4 мм в сочетании с выраженной сонливостью;

• возраст больного менее 60 лет;

• нарастание клинических симптомов при инсульте ствола головного мозга.

Тактика лечения при ишемическом инсульте определяется сугубо индивидуально. Учитывается площадь поражения, общее состояние больного, наличие хронических заболеваний, период от первых признаков приступа до начала лечения. Чем раньше будет оказана помощь, тем выше шансы на полное восстановление. Поэтому крайне важно при появлении характерных симптомов сразу вызвать врача, обеспечив больному покой и приток свежего воздуха.

Особенности питания

В процессе восстановления после ишемического инсульта крайне важное значение имеет питание. Объясняется это тем, что первые дни у больного могут быть трудности с пережевыванием и проглатыванием пищи, а в последующем организму требуются питательные вещества, благодаря которым он будет восстанавливать пораженные клетки. Выделяются следующие рекомендации по организации питания больных с инсультом:

• Первые сутки допускается употребление измельченной пищи, что облегчает ее усвоение. Предпочтение отдается варке.

• Необходимо сократить употребление жиров, убрать из рациона сливочное масло, жирное мясо, продукты с высоким содержанием холестерина.

• Сокращается употребление соли до 3-5 грамм в сутки.

• Увеличивается количество сложных углеводов, клетчатки. Достигается это за счет фруктов, овощей.

• Обязательно включаются продукты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты. Это все виды морепродуктов и растительное масло.

• Калорийность блюд в сутки должна составлять 1400-1800 ккал.  При выраженной клинике полиорганной недостаточности необходимо увеличить количество калорий на 70%.

• У пациентов с бульбарными расстройствами, находящимся без сознания показано зондовое питание. Начинают с 500 мл в сутки, постепенно увеличивая объем в два раза. Для зондового питания используются готовые смеси.

• Возможно применение парентерального питания с применением жировых эмульсий, готовых составов. При этом важно регулярно проводить лабораторный контроль показателей, указывающих на недостаточность питания.

Прогноз

Прогноз при ишемическом инсульте головного мозга зависит напрямую от локализации очага и площади поражения. Также значение имеет возраст пациента, наличие сопутствующих патологий. Особенно тяжелое состояние у больного в первые 4-5 дней, когда увеличивается отек тканей. Далее состояние стабилизируется. Вероятность летального исхода на сегодня составляет 15%. У отдельной группы пациентов отмечается восстановление утраченных функций.

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на исключение возникновения тромбоза по причине формирования холестериновых бляшек. Для этого требуется коррекция питания с отказом от жирной и копченой пищи, поддержание массы тела в пределах нормы, отказ от вредных привычек. Также рекомендуется пересмотреть режим отдыха, уделять внимание пешим прогулкам и утренней гимнастике. Особенно внимательно стоит отнестись к профилактике людям с болезнями сердца и сосудов, страдающим от гипертонии, а также больным с сахарным диабетом и гиперхолестеринемией.

Существует и вторичная профилактика. Она направлена на профилактику повторного приступа. Включает в себя:

• прием препаратов для нормализации артериального давления;

• курсы антитромботической терапии;

• прием препаратов для устранения гиперлипидемии;

• при наличии нарушений в области каротидных артерий показано хирургическое лечение.

Реабилитация ишемического инсульта

Первые этапы реабилитации при ишемическом инсульте начинаются еще в реанимационном отделении. Важно начать заниматься с больным с первых суток, не пропуская ни одного дня. Только так можно будет повысить шансы на восстановление утраченных функций. Далее она продолжается практически всю жизнь.

Сестринская помощь при ишемическом инсульте

Сестринский уход за больным в отделении реанимации имеет особенно важное значение. Если оставить пациента лежать и просто капать ему препараты, существует высокий риск развития осложнений, причем необратимого характера. Поэтому с первых дней медицинская сестра должна проводить ряд мероприятий, которые помогут больному быстрее восстановиться. Они включают:

• Обеспечение тела с возвышенным головным концом на 30 градусов.

• Смена положения тела в постели, повороты, сгибание конечностей.

• Обеспечение сухости кожных покровов для исключения развития пролежней, смена постельного белья каждый день, а при необходимости чаще.

• Использование мягких валиков и колец для обеспечения опоры в области крупных суставов, что будет профилактикой пролежней.

• Использование слабительных препаратов для исключения запоров, применение клизм по показаниям.

• Обработка носа и глотки с применением отвара ромашки или любого другого состава, удаление слизи с помощью отсоса.

• Обработка десен с применением борной кислоты, нанесение на кожу губ масел.

• Обработка глаз, закапывание альбуцида, препаратов, в состав которых входят витамины А и В.

Массаж и мануальная терапия

Как уже было сказано, первые этапы реабилитации начинаются в отделении реанимации. Это будет придание возвышенного головного конца в постели. Далее постепенно придают возвышенное положение верхней половине тела, увеличивая угол подъема.  На следующем этапе одновременно приподнимают головной конец и опускают ножной. Таким образом, в течение нескольких дней выполняется вертикализация пациента. Следующим шагом будет придание сидячего положения и постепенное освоение ходунков.

Хорошие результаты дает гимнастика. Она может быть как пассивной, так и активной. Еще в реанимации начинается пассивная гимнастика параллельно с применением лекарственных препаратов. Как правило, это 2-3 сутки. Для этого методист последовательно сгибает и разгибает суставы больному, стараясь выполнять упражнения в максимальной амплитуде. Движения должны быть плавные, без рывков. Для достижения эффекта достаточно 5-10 повторов для каждого сустава. Дополнить упражнения стоит пассивной ходьбой, что поможет подготовить больного к активной ходьбе.

Важно заниматься дыхательной гимнастикой и обучать больного расслаблению мышц. Первые дни занятия выполняются специалистом. Далее привлекаются родственники и сиделки, которых обучают технике ЛФК. Выполнять занятия стоит как можно чаще, до 3-4 раз в сутки.

Уместным будет и массаж. Это эффективный и доступный способ ускорить восстановление и избежать осложнений. Начинать процедуры можно с 3-4 дня в зависимости от состояния пациента. При наличии осложнений процедуры начинают позже. Выполнять массаж рекомендуется в положении лежа на спине и на боку, на противоположной пораженной стороне. Выполнять манипуляции стоит ежедневно в течение 10 и более минут, постепенно увеличивая продолжительность воздействия.

Лечебно-оздоровительные упражнения

После улучшения самочувствия можно переходить к активной гимнастике. Как правило, ЛФК назначается через 8-10 дней после приступа при условии отсутствия осложнений. В тяжелых случаях сроки начала занятий определяются врачом. Начинать нужно с тех движений, которые у пациента восстановились первыми. Занятия могут включать как статические упражнения, так и динамические. В первом случае упражнения заключаются в длительном удержании конечности в определенном положении. При динамических упражнениях целью будет выполнение определенных движений.

В случае глубоких парезов первыми нужно осваивать статические упражнения. Пациенту придают определенное положение и помогают ему удерживать ногу или руку в конкретном положении на весу. Позднее добавляются динамические упражнения, чаще они направлены на проработку мышц стоп, кистей, плеч, голени.

В тяжелых случаях ЛФК начинается с мысленной проработки упражнения. То есть больной представляет, как он поднимает руку, какие для этого он задействует мышцы. Далее он пытается повторить это уже в действительности, рекомендуется словесно сопровождать каждое движение. Например, пациент пытается поднять руку, говорит при этом, что он поднимает правую руку до уровня плеч.

Упражнения постепенно усложняются, увеличивается частота повторений, амплитуда, темп занятий. Позднее присоединяются упражнения на корпус – наклоны, повороты.

Физиотерапия

В остром периоде данные методики не применяются. В то же время они дают особенно выраженный эффект во время восстановления. Хорошие результаты показала электромагнитотерапия. Также врачами применяются парафиновые обертывания, электростимуляция мышц, криотерапия, лазер. Это помогает стимулировать работу временно инактивированных нервных окончаний. Воздействие рекомендуется направлять на антагонисты, то есть на сгибатели и разгибатели мышц. Прорабатывать можно различные группы мышц. Но в любом случае физиотерапия начинается только с разрешения врача с постоянной оценкой состояния больного.

Часто задаваемые вопросы

Какой орган поражается при ишемическом инсульте?

Ишемический инсульт – это инфаркт мозга. Именно ткани головного мозга страдают от недостаточности кровоснабжения, что сопровождается определенной симптоматикой.

Как лечат инсульт?

Терапия включает большое количество препаратов, направленных как на нормализацию питания клеток мозга, так и на восстановление функций.

Можно ли предупредить инсульт?

Пациенты могут снизить риск развития инсульта, выполняя несложную профилактику. Но стопроцентно исключить заболевание невозможно.

Всегда ли инсульт заканчивается параличом?

Нет, выраженность последствий зависит от области поражения, объема очага. Некоторые люди полностью восстанавливаются после инсульта.

Можно ли лечить инсульт дома?

Нет, все больные, независимо от состояния, госпитализируются в отделение реанимации. После проведения курса лечения их выписывают домой, где продолжается реабилитация человека до максимально возможного восстановления.

Список литературы

• Хеннерици М.Дж., Богуславски Ж., Сакко Р.Л. Инсульт. – Москва: Медпресс-информ, 2008. – 223 с.

• Шмидт Е.В. Справочник по неврологии. — М.: Медицина, 1989.

• Методы клинической нейровизуализации. Учебно-методическое пособие//М.М. Ибатуллин, Т.А. Бондарева.-Казань: КГМУ, 2008-31 с.

• Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками . Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008. 4

• Самуэльс М. Неврология. — М.: Практика, 1997.

• Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт Современные подходы диагностики , лечения и профилактики.–Казань: Алматы, 2010.– 87 с.

• Ковалев Г.В. Ноотропные средства. — Волгоград: Нижне-Волжское книжное издательство, 1990.

• Жулев Н.М., Яковлев Н.А., Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю. Инсульт экстракраниального генеза. — СПб.: СПбМАПО, 2004.